Jednostronna mydriasis u niemowląt – przyczyny i diagnostyka

Co kryje się za jednostronną mydriasis u niemowląt?

Jednostronna mydriasis u niemowląt – kiedy winna jest inhalacja z bromkiem ipratropium

Anisokoria, czyli nierówność źrenic, może być objawem zarówno łagodnych, jak i poważnych stanów klinicznych. W przypadku jednostronnej mydriasis (rozszerzenia źrenicy) kluczowe jest szybkie ustalenie przyczyny, która może wahać się od zagrażających życiu stanów neurologicznych po efekty uboczne stosowanych leków. Anisokoria może występować jako wariant fizjologiczny lub być skutkiem czynników patologicznych, obejmujących szerokie spektrum zaburzeń – od łagodnych po poważne.

Wśród głównych przyczyn jednostronnej mydriasis znajdują się: porażenie nerwu III (spowodowane np. tętniakiem, guzem mózgu lub krwotokiem śródczaszkowym), źrenica toniczna, urazy oraz czynniki jatrogenne, w tym leki. Z kolei jednostronna miosis (zwężenie źrenicy) może wynikać z zespołu Hornera, klasterowego bólu głowy, zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej, anisokorii fizjologicznej lub farmakologicznego zwężenia źrenicy. “Jednostronna mydriasis może wskazywać na ucisk nerwu czaszkowego III, potencjalnie z powodu tętniaka, guza mózgu lub krwotoku śródczaszkowego; dlatego te zagrażające życiu choroby muszą być wykluczone” – podkreślają autorzy omawianego przypadku.

Leki mogą wywoływać zarówno mydriasis, jak i miosis, przy czym mydriasis jest obserwowana częściej. Środki mydriazujące obejmują substancje lub pochodne alkaloidów tropanowych, takie jak atropina, skopolamina, hioscyjamina lub inne antagonisty receptorów muskarynowych. Do leków i materiałów zawierających takie substancje, a tym samym wykazujących działanie antycholinergiczne, należą tropikamid, cyklopentolat, dezodoranty z glikopyrolatem, plastry ze skopolaminą oraz niektóre zioła, jak bieluń dziędzierzawa czy trąba anielska. Odnotowano przypadki farmakologicznej jednostronnej mydriasis wywołanej bromkiem ipratropium, jednak zjawisko to rzadko było zgłaszane u pacjentów pediatrycznych. Choć leki ogólnoustrojowe zwykle wpływają jednakowo na obie źrenice, miejscowe zastosowanie może prowadzić do anisokorii, jeśli ogranicza się do jednego oka.

Czy przypadek niemowlęcia odsłania zagrożenia związane z bromkiem ipratropium?

Interesujący przypadek kliniczny dotyczy sześciomiesięcznego niemowlęcia urodzonego w 27. tygodniu ciąży z powodu zagrożenia płodu wtórnego do obrzęku płodu. W okresie pourodzeniowym u dziecka rozwinęła się dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD) oraz leukomalacja okołokomorowa. Obecna choroba objawiała się niewydolnością oddechową, sinicą i tachykardią. U pacjenta zdiagnozowano ostre zapalenie oskrzelików wywołane przez wirusa RSV, potwierdzone testem reakcji łańcuchowej polimerazy, oraz pogorszenie podstawowej BPD. Ze względu na ciężki stan kliniczny dziecko zostało przyjęte na oddział intensywnej terapii pediatrycznej.

Leczenie obejmowało terapię inhalacyjną adrenaliną (którą przerwano przed przeniesieniem na oddział pediatryczny), budesonidem i siarczanem terbutaliny, który później zamieniono na bromek ipratropium z powodu nadmiernej sekrecji z dróg oddechowych. Pacjent otrzymywał również systemowe kortykosteroidy (metyloprednizolon) oraz wsparcie oddechowe przez kaniulę nosową o wysokim przepływie. Po 6 dniach intensywnego leczenia stan pacjenta ustabilizował się i został przeniesiony na oddział pediatryczny, gdzie kontynuowano leczenie budesonidem, salbutamolem i bromkiem ipratropium w inhalacji wraz z metyloprednizolonem.

Cztery dni po przyjęciu na oddział pediatryczny, 30 minut po inhalacji bromkiem ipratropium, prawa źrenica niemowlęcia nagle rozszerzyła się i stała się nieruchoma, nie reagując na światło, podczas gdy lewa źrenica pozostała normalna i reaktywna. Parametry życiowe i pozostała część badania neurologicznego nie wykazały nieprawidłowości. Badanie okulistyczne również nie wykazało żadnych nieprawidłowości oprócz rozszerzonej źrenicy. Czy mógł to być objaw poważnego stanu neurologicznego? Jakie działania należało podjąć w tej sytuacji?

Wykonano tomografię komputerową (CT) mózgu, która wykazała znane powikłania związane z wcześniactwem, bez nowych znalezisk wyjaśniających nagłą nieprawidłowość źrenicy. Po dokładnym przeanalizowaniu przypadku, lekarze postawili hipotezę, że jednostronna mydriasis była skutkiem ubocznym bromku ipratropium. Związek czasowy terapii inhalacyjnej bromkiem ipratropium, która miała miejsce 30 minut przed rozszerzeniem źrenicy, sugerował, że oko zostało narażone na część leku, prawdopodobnie z powodu niedopasowanej maski, co spowodowało jednostronne rozszerzenie źrenicy.

Jakie kroki diagnostyczne i terapeutyczne są wskazane przy anisokorii?

Ocena anisokorii wymaga kompleksowego podejścia diagnostycznego. Literatura zaleca uzyskanie szczegółowego wywiadu medycznego, a następnie przeprowadzenie badania fizykalnego i dokładnej oceny neurologicznej. Niezbędne jest również badanie okulistyczne w celu określenia, która źrenica jest nieprawidłowa, wykluczenia urazowego uszkodzenia tęczówki oraz zbadania ruchów gałek ocznych. Dodatkowo można zastosować krople do oczu z pilokarpiny jako test cholinergiczny zwężający źrenice, aby zróżnicować potencjalne diagnozy. Jeśli podejrzewa się porażenie nerwu III, zaleca się badania obrazowe, takie jak angiografia tomografii komputerowej (CTA) lub angiografia rezonansu magnetycznego, w celu wykrycia tętniaków i innych nieprawidłowości.

Przy ocenie anisokorii identyfikacja nieprawidłowej źrenicy jest kluczowym krokiem. Można to określić, mierząc wielkość źrenic zarówno w oświetlonym, jak i ciemnym pomieszczeniu, aby sprawdzić, czy anisokoria jest bardziej widoczna w którymkolwiek z tych warunków oświetleniowych. Jeśli jedna źrenica wykazuje słabą reakcję na światło, co oznacza, że nie kurczy się prawidłowo, a anisokoria jest większa w obecności jasnego światła, nieprawidłowa źrenica jest rozszerzona, a problem leży w ścieżce przywspółczulnej.

Jednostronna mydriasis może wskazywać na ucisk nerwu czaszkowego III, potencjalnie spowodowany poważnymi stanami, takimi jak tętniak, guz mózgu lub krwotok śródczaszkowy. Dlatego te zagrażające życiu choroby muszą być wykluczone w pierwszej kolejności. Jednakże istnieją również łagodne przyczyny, takie jak mydriasis wywołana farmakologicznie, które również należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej.

Bromek ipratropium, środek antymuskarynowy pochodny atropiny, działa jako antagonista receptorów muskarynowych. Jako skuteczny lek rozszerzający oskrzela jest stosowany w leczeniu skurczu oskrzeli. Maksymalny efekt wziewnego bromku ipratropium występuje 30-60 minut po podaniu, a czas działania wynosi 3-6 godzin. Możliwe działania niepożądane obejmują przejściową suchość w ustach i nieprzyjemny smak. Przypadkowy wyciek aerozolu lub kropli do oka, często spowodowany niedopasowaną maską, może powodować jednostronną mydriasis. Kiedy bromek ipratropium ma kontakt z rogówką, wywiera efekt parasympatolityczny, blokując muskarynowe receptory acetylocholiny. To działanie paraliżuje mięsień zwieracz źrenicy i hamuje mięśnie rzęskowe, prowadząc do mydriasis (stałego rozszerzenia źrenicy), a jeśli wpływa tylko na jedno oko, do anisokorii. Systemowe działania niepożądane antycholinergiczne, takie jak tachykardia i zaparcia, są rzadkie przy typowych dawkach wziewnych ze względu na słabe wchłanianie ogólnoustrojowe.

Podsumowując, jednostronna mydriasis wynikająca z podania bromku ipratropium lub innych środków antymuskarynowych jest prawdopodobną i wartościową diagnozą do rozważenia. Jednakże poważne stany muszą być wykluczone, szczególnie gdy jednostronna mydriasis nie jest izolowanym objawem. W takich przypadkach konieczna jest ocena ogólnego stanu pacjenta, monitorowanie parametrów życiowych, poszukiwanie dodatkowych objawów (gorączka, obniżony poziom świadomości, drgawki i ogniskowe deficyty neurologiczne) oraz rozważenie obrazowania mózgu.

W przypadku jednostronnej mydriasis bez innych objawów, przy wywiadzie wskazującym na ekspozycję na bromek ipratropium, należy rozważyć przerwanie podawania tego leku jako pierwszą interwencję. Korzyści z wykonania tomografii komputerowej lub angiografii CT powinny być rozważone w stosunku do możliwych niekorzystnych skutków ekspozycji na promieniowanie, szczególnie u małych dzieci. “Zapobieganie wyciekowi substancji z maski nebulizatora poprzez zweryfikowanie jej odpowiedniego dopasowania, co może być szczególnie trudne u młodszych dzieci, jest kluczowe w unikaniu nieoczekiwanych i niepożądanych efektów leków” – podkreślają autorzy badania.

Warto pamiętać, że bromek ipratropium podawany w inhalacji powinien być rozważany jako czynnik przyczynowy w każdym przypadku izolowanej jednostronnej mydriasis u pacjentów, którzy nie mają innych nieprawidłowych objawów. Przypadek ten podkreśla konieczność czujności pracowników ochrony zdrowia w zakresie potencjalnych działań niepożądanych leków, szczególnie u bardzo młodych pacjentów ze złożonymi schorzeniami. W jakich innych sytuacjach klinicznych należy szczególnie uważać na efekty uboczne leków podawanych wziewnie? Czy zawsze można uniknąć takich niepożądanych reakcji poprzez odpowiednie dopasowanie sprzętu do podawania leków?

Podsumowanie

Jednostronna mydriasis (rozszerzenie źrenicy) u niemowląt wymaga szczegółowej diagnostyki ze względu na możliwość wystąpienia poważnych stanów neurologicznych. Główne przyczyny obejmują porażenie nerwu III, źrenicę toniczną, urazy oraz czynniki jatrogenne. W opisanym przypadku klinicznym u 6-miesięcznego wcześniaka z dysplazją oskrzelowo-płucną, jednostronna mydriasis wystąpiła jako efekt uboczny terapii inhalacyjnej bromkiem ipratropium. Diagnoza wymaga wykluczenia stanów zagrażających życiu poprzez badania obrazowe oraz szczegółową ocenę neurologiczną. Kluczowe jest właściwe dopasowanie maski do inhalacji, aby uniknąć wycieku leku i kontaktu z okiem. Bromek ipratropium należy zawsze uwzględniać w diagnostyce różnicowej izolowanej jednostronnej mydriasis u pacjentów poddawanych terapii inhalacyjnej.

Bibliografia

Levy Bar, Ziv Noa and Krause Irit. Unilateral mydriasis: an unexpected effect of ipratropium bromide inhalation—a brief report. European Journal of Pediatrics 2025, 184(4), e237257-13. DOI: https://doi.org/10.1007/s00431-025-06072-1.